anestesia sala operatoria pediatrica

Classificazione età pediatrica:

• neonato: fino a 4 settimane di vita
• lattante: da 4 settimane ad 1 anno di vita
• bambino: da 1 a 14 anni di vita
• adolescente: dai 14 anni ai 18 anni 

Quando non è noto il peso del bambino si usa la formula kg= ( età in anni +4) x2 oppure kg= ( età in anni x2) +9

per il calcolo della adeguata distanza di fissaggio del tubo endotracheale in cm a livello della rima orale, nei pazienti non neonati, nel caso di intubazione orotracheale può essere utilizzata la formula 12+ (età/2)  e nel caso di intubazione nasotracheale 15+ (età/2). in alternativa si può considerare in cm il triplo del diametro del tubo in mm es 12 cm per un tubo di 4 mm.

nel neonato queste misure sono meno standardizzate. in genere si misurano 12-13 cm per il tubo nasotracheale e 8-10 cm per quello orotracheale

Farmaci endovenosi

i neonati e i pazienti nei primi anni di vita richiedono generalmente dosi più elevate di propofol dato l'incremento del suo volume di distribuzione rispetto agli adulti. la propofol infusion syndrome (caratterizzata da un quadro di insufficienza multiorgano, acidosi metabolica, ipotensione, epatomegalia) è stata descritta in ripetuti casi pediatrici, al punto che il propofol in italia non è raccomandato per l'uso in infusione continua, nei pazienti al di sotto dei 16 anni di età e in nessun caso nei pazienti neonati.

il midazolam è sicuramente la benzodiazepina maggiormente utilizzata nei bambini. bisogna comunque tenere conto della sua ridotta clerance nei pazienti entro il primo anno di vita.

dosaggi endovenosi dei farmaci usati in bolo

• midazolam 0.1 mg/kg
• morfina 0.025-0.1 mg/kg
• atropina 0.01-0.02 mg/kg
• naloxone 0.01 mg/kg
• fentanyl 1-5mcg/kg
• propofol 2-3mg/kg
• sugammadex 2-16 mg/kg
• flumazenil 0.01 mg/kg
• remifentanil 0.25-1 mcg/kg
• rocuronio 0.6-1.2 mg/kg

Farmaci inalatori

il sevoflurano è  il farmaco da preferirsi per l'induzione e il risveglio

Miorilassanti

la somministrazione è limitata alla fase di intubazione. la risposta dei neonati ai farmaci miorilassanti è molto variabile, forse a causa dell'immaturità della giunzione neuromuscolare. i bambini sono particolarmente suscettibili agli effetti collaterali della somministrazione di succinilcolina ( farmaco che oggi è considerato solo in casi particolari e episodi di urgenza-laringospasmo serrato refrattario), come bradicardia, rabdomiolisi, ipertermia maligna, iperkaliemia fino all'arresto cardiaco. E' descritta per la succinilcolina la sequenza rapida con iniezione intramuscolare ( 4-6mg/kg), seguita da sevoflurano inalatorio per pazienti a stomaco pieno e chirurgia urgente. in questi casi è raccomandabile aggiungere una dose di atropina 0.02mg/kg i.m. per ridurre l'effetto bradicardizzante della succinilcolina. Il miorilassante molto più comunemente usato oggi è il rocuronio alla dose di 0.6mg/kg per induzione elettiva e  0.9-14.2mg/kg per la sequenza di induzione rapida.

come nell'adulto in caso di procedure che richiedono somministrazioni ripetute o infusioni di NMBA è raccomandabile un monitoraggio con neurostimolatore. il sugammadex è un antagonista selettivo dei miorilassanti. il legame è considerato irreversibile. il dosaggio come nei pazienti adulti dipende dal grado di miorisoluzione residua teoricamente definito dal monitoraggio neuromuscolare da 2 a 4 a 16mg/kg.

Induzione della anestesia nel bambino

nel paziente pediatrico è utilizzata l'induzione inalatoria in maniera più frequente in rapporto a quella endovenosa. l'anestesia inalatoria può anche essere facilitata da iniezione di succinilcolina intramuscolare premedicazione con benzodiazepine orali ( midazolam e delorazepam).

Premedicazione

La somministrazione preoperatoria di sedativi ha come obiettivi principali facilitare la separazione dai genitori e rendere più agevole l'induzione della anestesia , unitamente ad ansiolisi, analgesia ed amnesia.

si possono considerare i seguenti dosaggi di midazolam: 0.3-0.5mg/kg per via orale, 0.1-0.3mg/kg per via intramuscolare ). infine, alfa2 agonisti come clonidina e demedetomidina hanno proprietà sedative, al dosaggo di 3-4 mcg/kg per os, tuttavia soprattuto per la decmedetomidina, è importante non eccedere con il dosaggio raccomandato per evitare effetti emodinamici all'induzione quali bradicardia ed ipotensione. in aggiunta ai sedativi può essere considerato l'utilizzo preoperatorio di anticolinergici ed in particolare dell'atropina, al fine di ridurre il rischio di bradicardia all'induzione dell'anestesia e la iper produzione di secrezioni e saliva. l'atropina può essere somministrata al dosaggio di 0.05mg/kg per os e 0.02mg/kg per via i.m.

Fluidoterapia

l'impostazione della fluidoterapia di mantenimento si basa sulla regola del 4:2:1 per cui esiste un fabbisogno orario di liquidi di 4ml/kg fino a 10kg, a cui si aggiungono 2ml/kg per ogni kg sopra i 10kg e fino a 20kg e altri 1ml/kg per ogni kg sopra i 20kg.

pertanto un bambino di 25kg richiede 65ml/h- al fine di evitare il rischio di iper-ed ipoglicemia: i neonati hanno necessità di 6-8mg/kg/min di glucosio per mantenere l'euglicemia (40-125mg/dl), mentre i bambini fino a 8 anni di 4-6mg/kg /min. i bambini più grandi ed adulti richiedono fino a 2 mg/kg/min ma in questi pazienti l'euglicemia è normalmente garantita da glicogenolisi epatica e gluconeogenesi. in aggiunta occorre considerare l'immaturità del rene neonatale.

Urgenze ed emergenze peri-anestesiologiche

il laringospasmo è la contrazione involontaria e spasmodica della muscolatura laringea a seguito della stimolazione di natura meccanica/biochimica/infettiva del nervo laringeo superiore. ne consegue ostruzione delle vie aeree con la tipica dispnea inspiratoria.

il trattamento del laringospasmo è rappresentato dalla ventilazione a pressione positiva, dalla somministrazione di adrenalina per via aerosolica al dosaggio di 0.1-0.5mg, cortisonici per via aerosolica e/o endovenosa ( ad esempio desametasone 0.5-1mg/kg) e lidocaina 1-1.5mg/kg per via endovenosa.

Trattamento farmacologico

l'analagesico più spesso utilizzato in ambito pediatrico è il paracetamolo, in quanto efficace sia nel neonato sia nel bambino più grande. la dose terapeutica è pari a 10-15mg/kg ogni 4-6 ore. tra i FANS, il ketoralac ha una dimostrata efficacia e sicurezza nel paziente pediatrico. può essere somministrato per via i.m. oppure ev, con una dose di carico di 1 mg/kg seguita da dosi di mantenimento di 0.5mg/kg ogni 6 ore.

tra gli effetti collaterali del ketoralac occorre tenere in considerazione in modo particolare l'inibizione dell'aggregazione piastrinica, il peggioramento della funzione renale e la gastro lesività. si possono somministrare boli ev di farmaci oppioidi come morfina ( 0.05-0.1mg/kg) e fentanyl ( 1-2mcg/kg).